2021-06-01 第204回国会 参議院 厚生労働委員会 第21号
○川田龍平君 今回の法改正では、保険料水準の統一や法定外繰入れの解消が都道府県国保運営方針の記載事項に位置付けられることとなります。 法定外繰入れについては、先ほど述べたように、保険者努力支援制度においてかなり大きな配点がされていますし、今年度から保険料水準の統一についても新たな評価項目として位置付けられるようになりました。
○川田龍平君 今回の法改正では、保険料水準の統一や法定外繰入れの解消が都道府県国保運営方針の記載事項に位置付けられることとなります。 法定外繰入れについては、先ほど述べたように、保険者努力支援制度においてかなり大きな配点がされていますし、今年度から保険料水準の統一についても新たな評価項目として位置付けられるようになりました。
今度の法案は、こうした都道府県の国保運営方針に市町村の保険料の水準の平準化に関する事項を定めるとともに、財政の均衡を保つために必要な措置をとるようと、これ求めているわけですよね。つまり、自治体が独自に行っている法定外繰入れというのはやめるように方針をはっきり作りなさいよと、そういうことですよね。これ、値上げ圧力を法定化するということにつながるんじゃないですか。加速せえということですよね。
このため、今般の改正法案では、都道府県と市町村が一体となってこれらの取組を推進する観点から、都道府県国保運営方針の記載事項に位置付けることとしています。 その際、法定外繰入れ等の解消や保険料水準の統一の取組は、都道府県と市町村がよく議論した上で住民など関係者の理解を得ながら進める必要があると考えており、引き続き、効果的な取組の横展開を進めていくなど、国としても取組を支援してまいります。
本改正案では、都道府県の国保運営方針について、保険料の水準の平準化や財政均衡に関して、記載事項に位置づけることとされております。 国保の保険料は、その自治体の医療体制や、加入者の所得状況、収納率など、地域によって様々な差異がありますことから、都道府県が示す標準保険料率を基に、各市町村が実情に応じた保険料を設定しております。
今般の医療保険制度改正法案では、その削減、解消に向けて、都道府県と市町村が一体となった取組を推進していただく観点から、都道府県国保運営方針に、市町村の国保特別会計における財政の均衡を保つために必要な措置を定めるよう努めるという旨の規定を設けていることと承知しております。
今回の法改正案では、法定外繰入れの解消と保険料水準の統一につきまして、しっかりと国保運営方針に、記載事項に入れるということが書かれておりますので、これは一定の前進というふうに評価をさせていただきたいと思います。 一方で、じゃ、令和元年度はどうなっているかというと、三百十八市町村、合計一千九十六億円の法定外繰入れが今も行われている状況でございます。
このため、今般の改正法案では、都道府県と市町村が一体となってこうした取組を推進する観点から、国保運営方針に、必要な措置を定めるよう努力義務を課することにしたものであります。 国民健康保険の子供の均等割保険料についてお尋ねがありました。 国民健康保険制度では、全ての世帯員がひとしく保険給付を受ける権利があるため、世帯の人数に応じた応分の保険料を負担いただくことが基本であります。
今回の改正法案では、都道府県と市町村が一体となった取組を推進する観点から、国保運営方針に、市町村の国保特別会計における財政の均衡を保つために必要な措置を定める努力義務を課すこととしており、更に効果的な取組が進むよう、国としても支援してまいります。
これ、医療費削減、この責任を、医療費適正化計画、国保運営、これを一体でやることになるのが、二〇一八年度から都道府県に担わせるということになるわけです。地域間格差縮小と、この目標で競わせるということになるんですね、結果として。 医療費削減競争に私、都道府県を追い立てるようなことになるんじゃないかと懸念しているんですけれど、いかがでしょう。
既に大阪府は、国保運営方針で激変緩和措置の期間を特例基金の活用期間に合わせて新制度移行後六年間としておりまして、経過後の平成三十六年四月一日には、次の項目について府内完全統一を目指すという方向性を出しております。次の項目の中には、保険料率、保険料の減免基準、納期数などが入っておりまして、これらを府内の自治体で完全に統一するという方向が示されております。
そのため、一昨年、法改正を行いまして、平成三十年四月以降、毎年約三千四百億円の追加的な財政支援を行うとともに、都道府県が国保の財政運営の責任主体となり、国保運営に中心的な役割を果たしていただくことにより多様なリスクを都道府県全体に分散するなど、国保の財政基盤を一層強化することとしたところでございます。 この改正の狙いでございますが、今申し上げた国保の財政基盤の強化ということだけではございません。
さらに、本法案は、都道府県が策定する医療費適正化計画に医療給付費の目標総額を明記し、それを地域医療構想による病床削減とリンクさせ、新たに導入する都道府県国保運営方針も適正化計画と整合させるよう義務付けています。まさに都道府県を司令塔にした強力な医療費削減の仕組みづくりにほかなりません。
しかも、本法案は、都道府県が策定する医療費適正化計画に医療給付費の目標総額を明記し、それを地域医療構想による病床削減とリンクさせ、新たに導入する都道府県国保運営方針も適正化計画と整合させるよう義務付けています。まさに都道府県を司令塔にした強力な給付費削減の仕組みづくりにほかなりません。
それでは、福田参考人にお尋ねをいたしますけれども、今回、県が中心になっての国保運営ということになる。最初のうちは、知事会としてはもう反対だという意見が大分伝わってきていたわけでございますけれども、今日のお話ですと全体的には賛成であるというようなお言葉をいただいたところでございますけれども。
それで、その中でも、先ほどお話しした部分で申し上げると、標準保険料率等についてが明記されていくということと、あと、国保運営方針の策定に当たっては運営協議会での議論を行うということで、市町村長の承認を得るということが言われています。
長友参考人に最初にお伺いしたいんですが、先ほどお話の中で、今度の都道府県化が、影響が国保加入者にとどまらないということで、やっぱり全体として、医療費適正化計画、それから地域医療構想、そして国保運営方針と、これが一体としてやはり都道府県に行くということで、強力な医療費抑制の仕組みになっていくと。この辺りをもう少し補足的に説明していただけますでしょうか。
国保運営方針を都道府県が作る、それが医療費適正化計画と整合性が取れたものでなければならないというふうになっている。適正化計画による医療費抑制、地域医療構想による病床削減、国保運営方針による財政管理、全てが都道府県に行くわけですよ。国保の給付費抑制一体に推進するということになるんじゃないだろうか。
これにつきましては、今回の国保改革においては、都道府県が市町村とともに国保運営を行っていくこととなったが、市町村は更なる国保の役割を都道府県に担っていただくことを期待しており、そうした見直しについても将来的な検討課題であることを申し上げたものでございまして、保険料の話ということではないというふうに、私たちも議事録確認をして、そのように認識をして大臣は答弁をされたと思っております。
今回の改革によりまして、各都道府県、これは平成三十年度に向けまして、市町村の意見を聞きながら、都道府県に設置をすることにしております国保運営協議会の議論を経まして、国保の運営方針ですとか納付金の算定方法などを決定することとしておりますが、それに先立ちまして、都道府県や市町村があらかじめ十分な議論を行うことができますように、速やかに制度や運営の詳細に関する議論を進めてまいりたいと考えております。
適正化計画による医療費抑制、地域医療構想による病床削減、そして国保運営方針による財政管理など、全ての権限が都道府県に集中し、国保の給付費抑制が強力に推進されることになってしまいます。これは、日本経団連など財界が要求し、経済財政諮問会議が導入を主張してきた医療給付費の総額管理、いわゆるキャップ制の事実上の導入にほかならないのではないでしょうか。
今回の改革では、都道府県が策定する医療費適正化計画は、将来のあるべき医療提供体制を定める地域医療構想を踏まえて医療費目標を定めるものであり、また、都道府県が国保運営方針に医療費適正化に関する取組等を定める際には、医療費適正化計画における指標や取組との整合性を求めるものであり、いわゆる医療費のキャップ制を導入するものではありません。 受診抑制の懸念についてのお尋ねがございました。
さて、今回の法案の一番大きなポイントは、国保運営に関して、その責任主体を市町村から都道府県に移行して制度の充実を図る、安定化を図ることというふうに理解しております。 長野県は七十七の市町村がありますけれども、そのうち、町が二十三、村が三十五あるわけであります。
これにつきましては、国保制度の安定化を図るため、都道府県が財政運営の責任主体となるなど、国保運営に中心的な役割を担い、市町村は、資格管理、保険給付等を引き続き担うという役割分担が示されたところでございます。
第一に、今回の改正では、都道府県が市町村とともに国保の運営を担い、国保事業の効率的な実施の確保等、都道府県内の財政運営の責任主体となり、健全な国保運営に中心的な役割を担うこととされております。 これまで、全国市長会や全国町村会では、医療保険制度を持続可能なものとするため、一貫して都道府県を保険者とする国保の広域化を強く求めてまいりました。
国保の制度ができて五十年ぶりの大改革と言われる今回の医療保険制度改革は、財政基盤強化のために公費による財政支援を大幅に拡充するとともに、平成三十年度には、都道府県が、国保の財政運営に責任を持つなど中心的な役割を担って、市町村と共同しながら国保運営に当たるという仕組みに移行するということは、ただいま申し上げたような問題を解決する上でも大きな一歩ではないかというふうに思っております。
○橋本大臣政務官 御案内のとおり、今回の国保改革におきましては、平成三十年度から、都道府県が国保の財政運営の責任主体となり、国保運営に中心的な役割を果たしていただくことにより制度を安定化させるということでございますが、市町村国保の制度が随分長年続いておりまして、そこに、都道府県を初めて国保の保険者の一角に位置づけるというのは、相当大きな改革でございます。
ちょっと時間がないのでさらに進めますが、このたびの法改正で、国保の都道府県単位化に合わせて、国保運営協議会を都道府県に設置するということになっています。 今まさに述べたことに関連するんですけれども、被用者保険側からすると、先ほど来言っているように、国保がちゃんと運営してくれないとまた赤字が出てきて、また追加で財政支援をお願いしますと言われるんじゃないかなという不安があるわけですよ。
国保の被保険者は自営業者とか無職の方とかさまざまな就業形態の方が加入をしておりまして、国保運営を行う上で、個々の被保険者の就業形態まで把握をすることはなかなか難しいということで、育児休業の取得率を把握するには至っていないというところでございます。
今回、都道府県が国保の財政運営責任を担って国保の健全な運営について中心的な役割を果たすことになるわけでございますが、それに伴って、都道府県においても、今お話がございました国保運営協議会というのを設置することになっておりまして、これは各地方公共団体の方々との私どもの話し合いの中でも設置をするということになっておりまして、その合意の文書の中でも、各都道府県に、被保険者代表、それから保険医または保険薬剤師代表